درمان چاقی با جراحی

چاقو برای چاقی/ترجمه:دکتر رضا غلامی‌خوجین
درمان چاقی با جراحیروش‌های جراحی چاقی از جمله بستن باند به دور معده با لاپاروسکوپی، گاسترکتومی لاپاروسکوپیک و بای‌پس Roux-en-Y، به طور متوسط موجب 50 کاهش اضافه‌وزن بدن می‌شوند. بهبود دیابت ملیتوس در تقریبا 80 از بیماران پس از بای‌پس Roux-en-Y معده به چشم می‌خورد....
سایر عوارض ناشی از چاقی نیز به طور قابل توجهی کاهش می‌یابند و کیفیت زندگی بیماران بهبود می‌یابد. امتیازبندی خطر مرگ‌ومیر جراحی چاقی می‌تواند به تشخیص بیماران در معرض خطر بالای مرگ‌ومیر ناشی از جراحی چاقی کمک کند. عوارض، در جراحی لاپاروسکوپیک از همه کمتر است و بسته به روش جراحی و خطر پیش از جراحی تفاوت می‌کند. روش Roux-en-Y خطر بیشتری از نظر عوارض سوءجذب دارد که آن را می‌توان با مکمل‌های تغذیه‌ای استاندارد کاهش داد. پیامدها بستگی به تجربه جراح و امکانات جراحی نیز دارند. در مجموع، این روش‌ها خطر مرگ‌ومیر کمتر از 5/0 دارند. هر چند که کارآزمایی شاهددار تصادفی‌شده‌ای برای بررسی درازمدت انجام نشده است، اما مطالعات موجود نشان می‌دهند که جراحی چاقی اثر مفیدی بر کاهش مرگ‌ومیر دارد. پزشکان خانواده در موقعیتی هستند که با بیماران چاق در مورد جراحی به عنوان یکی از گزینه‌های کاهش درازمدت وزن به بحث و گفتگو بپردازند. مشاوره درباره انتخاب روش‌ها، خطرات و فواید جراحی و کاهش احتمالی میزان بیماری‌های همراه، اهمیت دارد. انتخاب بیماران، کاهش خطر پیش از جراحی و درمان طبی پس از جراحی همراه با حمایت در زمینه تغذیه و فعالیت جسمانی، همگی از نقش‌های ارزشمند پزشکان خانواده هستند.
شیوع چاقی به مرزهای همه‌گیری رسیده است. این بیماری اثرات فیزیولوژیک، روانی و اقتصادی فراوانی بر بیماران دارد و چالش‌های عمده‌ای را برای پزشکان درمان‌کننده آنها ایجاد می‌کند. حدود 68 از بزرگسالان آمریکایی دچار اضافه‌وزن یا چاقی هستند. چاقی بر هر سیستمی از بدن تاثیر می‌گذارد و فرایندهای پاتولوژیک مرتبط با آن موجب مشکلات و بار مالی فراوانی برای بیماران می‌شوند (جدول 1) و بار مالی عمده‌ای نیز برای نظام بهداشت و درمان به همراه دارند. چاقی به عنوان اولین علت قابل پیشگیری مرگ در ایالات متحده با مصرف سیگار در رقابت است. سازمان خدمات پیشگیری ایالات متحده (USPSTF)⁽¹⁾ توصیه می‌کند که پزشکان، تمام بیماران بزرگسال را از نظر چاقی غربال کنند و برای افراد چاق مشاوره و مداخلات رفتاری لازم را برای کاهش پایدار وزن ارائه کنند. شاخص توده بدن (BMI)⁽²⁾، کل توده چربی بدن را تخمین می‌زند، هر چند که دقت آن بسته به سن، جنس و گروه نژادی متغیر است (جدول 2). مداخلات اساسی در روش زندگی می‌توانند موجب کاهش قابل توجه وزن در بیماران چاق شوند (10 یا بیشتر) و این کار توسط پزشکان خانواده قابل انجام است. با این وجود، میزان تبعیت بیماران کم است، این کار زمان‌بر است و ممکن است در درازمدت ثمربخش نباشد. درمان جراحی چاقی موجب کاهش وزن بیشتر و کاهش بیشتر بیماری‌های همراه در مقایسه با درمان‌های مرسوم می‌شود.

اندیکاسیون‌ها و انتخاب بیماران
تعداد جراحی‌های چاقی انجام شده در ایالات متحده از 13,365 مورد در سال 1998 به بیش از 200,000 مورد در سال 2008 رسیده است. جراحی چاقی معمولا هنگامی مدنظر قرار می‌گیرد که سایر اقدامات برای کاهش وزن شکست بخورند. معیارهای انتخاب بیماران در سال 1991 توسط گروه تخصصی موسسه ملی سلامت تدوین شد که تا بحال نیز مورد قبول‌ترین معیار بوده است. معیارهای انتخاب و رد بیماران در جدول 3 فهرست شده‌اند. داده‌های جدید نشان می‌دهند که بیماران مبتلا به دیابت ملیتوس و BMI معادل 35-30 نیز کاندیداهای مناسبی برای جراحی چاقی به نظر می‌رسند.
ملاحظات پیش از عمل
ارزیابی کاندیداهای جراحی اغلب توسط یک گروه چندرشته‌ای مشتمل بر متخصصین تغذیه، روان‌شناسی/ روان‌پزشکی، جراحی و طب داخلی انجام می‌شود (جدول 4). اولویت‌های جراح و همچنین مقررات موسسه بیمه‌کننده بیمار، حد و حدود ارزیابی پیش از جراحی و نقش هر یک از اعضای تیم را مشخص می‌کند. مشاوره با یک متخصص تغذیه معمولا ضرورت دارد. جراح یک شرح حال کامل در ارتباط با چاقی بیمار می‌گیرد که شامل عادات فعلی غذایی، الگو‌های فعالیت جسمانی و همه اقدامات قبلی برای کاهش وزن است. بیماری‌های روان‌پزشکی در میان بیمارانی که قصد جراحی برای کاهش وزن را دارند شایع است، اما هیچ راهکار مبتنی بر شواهد یا اجماعی وجود ندارد که بیمارانی را مشخص کند که وضعیت روانی آنها، کاندیدا شدن برای انجام جراحی چاقی را برای آنها رد کند. هنگامی که به بیماری‌های روان‌پزشکی مشکوک باشیم، ارزیابی بیشتر توسط یک روان‌پزشک ممکن است ضرورت داشته باشد. معمولا شش ماه درمان طبی برای کاهش وزن پیش از تایید جراحی بیمار لازم است و این کار توسط پزشکان خانواده انجام می‌شود. بیماری‌های مرتبط با چاقی که ممکن است خطر جراحی را افزایش دهند باید به شدت درمان شوند. امتیازبندی خطر مرگ‌ومیر جراحی چاقی، امکان پیش‌بینی مرگ‌ومیر پس از جراحی را فراهم می‌کند (جدول 5). داروهای متعددی در افزایش وزن دخیل هستند که در صورت امکان باید با داروهای جایگزین آنها تعویض شوند (جدول 6). یافته‌های‌ مطرح‌کننده اختلالات متابولیک (مانند آکانتوزیس نیگریکانس) و نشانه‌های علل ثانویه چاقی (همانند سندرم کوشینگ) را باید شناسایی کرد. ارزیابی تکمیلی باید براساس شرح حال و معاینه بالینی هدایت شود و ممکن است شامل بررسی‌های آزمایشگاهی تکمیلی و همچنین اقداماتی همچون پلی‌سومنوگرافی از نظر آپنه انسدادی خواب هم باشد. برخی جراحان کاهش وزن پیش از جراحی را توصیه می‌کنند، اما شواهد اندکی وجود دارد که از این ضرورت حمایت کند، مگر اینکه کاهش حجم کبد به طور قابل توجهی جنبه‌های تکنیکی جراحی را بهبود بخشد.
پاتوفیزیولوژی
بهبود قابل توجهی از نظر میزان گلوکز خون بیماران، پس از جراحی چاقی ایجاد می‌شود، حتی قبل از آنکه کاهش وزن چشمگیری رخ دهد. علاوه بر کاهش مصرف کالری، به نظر می‌رسد که سازوکارهای متعددی در بهبود دراماتیک دیابت پس از جراحی‌های بای‌پس آناتومی طبیعی، دخیل باشند. سطح پپتید شبه گلوکاگون-1 و پپتیدYY که توسط سلول‌های L روده‌ای ترشح می‌شوند، پس از جراحی بای‌پس معده افزایش می‌یابد. پپتید شبه گلوکاگون-1، ترشح انسولین را افزایش می‌دهد، در حالی که پپتید YY سیری را افزایش می‌دهد و تخلیه معده را از طریق گیرنده‌های موجود در دستگاه عصبی مرکزی و محیطی به تاخیر می‌اندازد. گرلین⁽¹⁾، که عمدتا در فوندوس معده و قسمت پروگزیمال روده باریک ترشح می‌شود، از طریق هیپوتالاموس عمل می‌کند تا اشتها را تحریک و مصرف انرژی و کاتابولیسم چربی را سرکوب کند. جراحی‌های بای‌پس به نظر می‌رسد که ترشح گرلین و در نتیجه اشتها را کاهش دهند. یک سیستم پیچیده نورواندوکرین مشتمل بر نوروترانسمیترها و هورمون‌های روده، مغز، دستگاه عصبی مرکزی و محیطی و آدیپوسیت‌ها در تعامل هستند تا هومئوستاز انرژی را تنظیم کنند. میزان بهبود دیابت نوع دو پس از جراحی چاقی تا
80-70 می‌رسد.
انتخاب روش جراحی
بیش از 90 از جراحی‌های چاقی به روش لاپاروسکوپیک انجام می‌شوند. این روش نسبت به جراحی باز ارجحیت دارد. روش‌های لاپاروسکوپیک به اندازه جراحی باز موثر هستند و منجر به عوارض جراحی کمتر، مدت بستری کوتاه‌تر و بهبود سریع‌تر می‌شوند.
سه روش معمولا انجام می‌شوند: بستن باند قابل تنظیم به دور معده با لاپاروسکوپ (LAGB)⁽²⁾، گاسترکتومی لاپاروسکوپیک (LSG)⁽³⁾، بای‌پس RYGB) Roux-en-Y)⁽⁴⁾. در LAGB یک باند سیلیکونی توخالی قابل انعطاف به دور قسمت فوقانی معده بسته می‌شود که موجب محدود کردن آن می‌شود، ظرفیت معده را کاهش می‌دهد و موجب احساس سیری زودرس می‌گردد. این باند با تزریق سالین به داخل آن از طریق یک پورت زیرجلدی که درست در زیر استرنوم یا در کنار ناف جای‌گذاری می‌شود، سفت‌تر می‌گردد (شکل 1).
در روش LSG قسمت عمده تنه و تمامی فوندوس معده برداشته می‌شود که یک معده توبولار، بلند و باریک را به جای می‌گذارد (شکل 2). این روش اولین بار به عنوان قدم اولیه پیش از انجام یک روش سوءجذبی در بیماران بسیار پرخطر انجام شد، اما اکنون به عنوان یک روش اولیه به تنهایی تایید شده است.
در RYGB، یک بن‌بست کوچک در معده با بریدن قسمت فوقانی معده و اتصال آن به انتهای برداشته شده ژژنوم ایجاد می‌شود که باعث می‌گردد غذا از معده و قسمت فوقانی روده باریک بای‌پس شود و بدین ترتیب اندازه معده را محدود می‌کند و موجب درجاتی از سوءجذب نیز می‌شود (شکل 3). RYGB رایج‌ترین روش در ایالات متحده و کانادا است (51) و به دنبال آن LAGB قرار دارد (44). انحراف مسیر صفراوی- پانکراسی با یا بدون سوییچ دئودنوم، روشی قدیمی‌تری است که امروزه دیگر انجام نمی‌شود. انتخاب روش بستگی به مهارت جراح و مرکز جراحی، اولویت بیمار و طبقه‌بندی خطر دارد. مطالعات متعددی نشان داده‌اند که خطر عوارض وخیم با افزایش دفعات انجام جراحی توسط جراح و مرکز جراحی، کمتر می‌شود.
درمان اولیه پس از جراحی
جراح معمولا درمان اولیه پس از جراحی را شروع می‌کند که شامل شروع رژیم با مایعات صاف شده و سپس تبدیل آن به رژیم معمولی طی 8-4 هفته اول است. این مدت بستگی به جراح و بیمار دارد. بیمارانی که RYGB می‌شوند، ممکن است نیاز به فرآورده‌های مایع داروها و ویتامین‌ها داشته باشند، در حالی که این فرآورده‌ها در بیمارانی که LAGB یا LSG می‌شوند ضرورت ندارند. وضعیت طبی بیمار اغلب در هفته‌های پس از جراحی توسط پزشکان خانواده کنترل می‌شود. به ویژه، دیابت باید به دقت پایش شود. نیازهای دارویی اغلب بلافاصله پس از جراحی و پیش از تغییر قابل توجه وزن بیمار تغییر می‌کنند. سندرم دامپینگ که با علایم درد شکم، تهوع، اسهال، سرگیجه، گرگرفتگی و تاکی‌کاردی بروز می‌کند تا 70 موارد در بیماران، پس از RYGB ایجاد می‌شود. این علایم ممکن است تا حد زیادی با اجتناب از مصرف قند‌های ساده، خوردن وعده‌های غذایی مکرر اما کم‌حجم و افزایش مصرف پروتئین بهبود پیدا کنند.
درمان درازمدت
پزشکان خانواده باید نقش اصلی را در درمان درازمدت و جامع بیماران پس از جراحی چاقی داشته باشند. اصلاحات لازم در روش زندگی برای کاهش وزن مرسوم، همچنان باید انجام شوند. یک گروه چندرشته‌ای می‌تواند در این مقطع بسیار ارزشمند باشد. بیماران پس از انجام LAGB باید برای تنظیم باند به طور مرتب پیگیری شوند. این تنظیم اغلب توسط جراح، به طور مستقیم یا با راهنمایی فلوروسکوپی انجام می‌شود، هر چند که در برخی مناطق جغرافیایی یک دستیار یا یک پزشک عمومی این خدمات را ارائه می‌کند.
پس از جراحی چاقی، بیماران تشویق می‌شوند که هر وعده غذایی را با پروتئین شروع کنند تا از مصرف پروتئین کافی (تقریبا 80 گرم در روز) و کاهش از دست رفتن توده خشک بدن اطمینان حاصل کنیم. مصرف سبزیجات نیز باید تشویق شود. عدم تحمل غذایی بستگی به هر بیمار دارد، اما غذاهای بسیار خشک، نان و سبزیجات فیبری اغلب مشکل‌ساز هستند. به بیماران باید توصیه کرد که آهسته غذا بخورند و غذا را به طور کامل بجوند. باید از مصرف مایعات، 30-15 دقیقه قبل، در حین و پس از مصرف غذا اجتناب کرد، چرا که غذای خورده شده در صورت مخلوط شدن با مایعات، به سادگی از دهانه کیسه به داخل وارد می‌شود و احساس پری شکم ایجاد نخواهد شد. اغلب باید به بیماران توصیه کرد که از نوشیدن با ولع پرهیز کنند چرا که موجب افزایش بلع هوا می‌شود و اینکه از نوشیدنی‌های گازدار اجتناب کنند چرا که ممکن است موجب اتساع کیسه شود، هر چند که شواهد اندکی برای پشتیبانی از این توصیه‌ها وجود دارد. عدم تحمل سرما، ریزش مو و خستگی شایع هستند، اما به سرعت پس از تثبیت کاهش وزن، کاهش می‌یابند. زنان باید تا 18 ماه پس از جراحی چاقی از باردار شدن اجتناب کنند.
ارزیابی وضعیت تغذیه‌ای و نیاز به مکمل‌ها، عدم تحمل غذایی و علایم بیمار باید هر چهار ماه یک بار در سال اول پس از جراحی چاقی انجام شود. مجموعه‌ای از کمبود ریزمغذی‌ها پس از جراحی‌های ایجاد کننده سوءجذب و حتی پس از برخی روش‌های محدود کننده معده، به دلیل کاهش ظرفیت مصرف مواد غذایی شناسایی شده‌اند. مکمل‌های ویتامینی ممکن است در سرتاسر زندگی بیمار لازم باشند و پایش سالیانه متابولیک و تغذیه‌ای توصیه می‌شود، هر چند که در این مورد استانداردی وجود ندارد (جدول 7). کمبود ویتامین‌ها و مواد معدنی ممکن است سال‌ها پس از جراحی چاقی آشکار نگردد.
پیامدها
در مجموع به نظر می‌رسد که RYGB بیشترین کاهش وزن را در طی 2-1 سال اول پس از جراحی به همراه داشته باشد (تا 5/4 کیلوگرم) و به دنبال آن LSG و LAGB قرار دارند. مشخص نیست که آیا تفاوت درازمدت قابل توجهی از نظر کاهش یا حفظ وزن میان بیماران وجود دارد یا خیر (جدول 8). مقالات جراحی به طور معمول کاهش وزن را به صورت درصد وزن اضافی از دست رفته گزارش می‌کنند. کاهش موفقیت‌آمیز وزن پس از جراحی چاقی به صورت کاهش حداقل 50 وزن اضافی بدن تعریف می‌شود، در حالی که کاهش موفقیت‌آمیز وزن از نظر طبی به صورت 10-5 کاهش نسبت به وزن پایه تعریف می‌شود. پس از جراحی چاقی، بسیاری از بیماران کاهش وزن درازمدت (10-8 ساله) بیش از 50 وزن اضافی بدن را همچنان حفظ می‌کنند. هیپرلیپیدمی، دیابت، فشار خون بالا و اغلب بیماری‌های دیگر مرتبط با چاقی، پس از جراحی به طور قابل توجهی بهبود پیدا می‌کنند. حس بیماران از رفاه، کارکرد اجتماعی، تجسم بدن و اعتماد به نفس نیز پس از جراحی چاقی بهبود پیدا می‌کند. علاوه بر کاهش وزن، بهبود بیماری‌های همراه و سلامت کلی نیز در ارزیابی موفقیت جراحی چاقی اهمیت دارد.
ارزیابی میزان عوارض در مطالعات مختلف به دلیل تکامل روش‌های جراحی، انجام روش‌های لاپاروسکوپیک در برابر تکنیک‌های جراحی باز، تقسیم‌بندی انواع عوارض کوتاه‌مدت و بلند‌مدت و تفاوت خطر پیش از جراحی در گروه‌های مختلف بیماران، دشوار است. برای تعیین بهتر پیامدهای فعلی مرگ‌ومیر و عوارض، موسسه ملی سلامت⁽¹⁾، یک کنسرسیوم را برای ارزیابی طولی جراحی چاقی تشکیل داد که مطالعات هم‌گروهی مشاهده‌ای آینده‌نگر و چندمرکزی را با استفاده از تکنیک‌های استاندارد برای ارزیابی ایمنی و پاسخ بالینی به جراحی چاقی آغاز کردند.
داده‌ها درباره اثر طولانی‌مدت کاهش وزن بر مرگ‌ومیر، متناقض بوده است، به ویژه هنگامی که خطرات جراحی چاقی در برابر فواید کاهش وزن مقایسه شود. در یک مطالعه هم‌گروهی گذشته‌نگر بر روی تقریبا 8000 بیماری که تحت جراحی چاقی قرار گرفتند، مرگ‌ومیر ناشی از بیماری شامل بیماری‌های قلبی- عروقی و سرطان در مقایسه با گروه شاهد به میزان 40 کاهش یافت. با وجود این، مرگ ناشی از حوادث و خودکشی به میزان 58/1 برابر در گروه جراحی افزایش یافت، مشخص نیست که آیا اختلالات روانی تشخیص داده نشده در این میان نقش دارند یا خیر. مدل سازی تصمیم‌گیری نشان می‌دهد که جراحی چاقی، امید به زندگی را به میزان متوسط سه سال افزایش می‌دهد. با وجود این، خطر جراحی بسیار بالا ممکن است فواید بالقوه را از بین ببرد. این امر بر نیاز به انتخاب دقیق بیماران و کاهش خطرات قابل تعدیل پیش از جراحی تاکید دارد. هیچ کارآزمایی شاهددار تصادفی‌شده بلندمدتی برای ارزیابی تاثیر جراحی چاقی بر مرگ‌ومیر وجود ندارد، اما مطالعات مشاهده‌ای (شامل مطالعات مورد- شاهدی و یک مطالعه هم‌گروهی آینده‌نگر غیرتصادفی بزرگ) نشان داد که جراحی چاقی تاثیر سودمندی بر کاهش مرگ‌ومیر دارد.
هزینه‌ها
تخمین‌ زده می‌شود که چاقی مسئول حدود 10 از مجموع مخارج پزشکی است. در سال 2006، هزینه طبی صرف شده به ازای هر فرد چاق 42 بیش از افراد دارای وزن طبیعی بود و در مجموع در ایالات متحده 147 میلیارد دلار به طور مستقیم هزینه بر دوش نظام بهداشت و درمان گذاشته بود. تخمین زده می‌شود که هزینه‌های مرتبط با جراحی لاپاروسکوپیک پس از 25 ماه، به واسطه کاهش هزینه‌های دیگر به طور کامل جبران می‌شود. کاهش کلی بیماری‌های همراه، مصرف داروها، بستری در بیمارستان و ویزیت پزشکان به سرعت هزینه‌های اولیه جراحی را مستهلک می‌کنند.

منبع