انقباض برونش ناشی از ورزش

آشنایی با تشخیص و درمان/ترجمه:دکتر رضا هژبرپور
انقباض برونش ناشی از ورزش انقباض برونش ناشی از ورزش (EIB) به صورت تنگ شدن راه‌های هوایی به دنبال فعالیت توصیف می‌شود. بیش‌ از 10 جمعیت عمومی و تا 90 از افرادی که قبلا تشخیص آسم برایشان گذاشته شده، دچار EIB هستند...
علایم شایع سرفه، خس‌خس (ویز) و احساس فشردگی قفسه سینه به دنبال ورزش را شامل می‌شوند، هرچند بسیاری از ورزشکاران، نشانه‌های غیراختصاصی از قبیل خستگی و اختلال عملکرد را نشان می‌دهند. در ابتدا باید اسپیرومتری جهت ارزیابی آسم مزمن زمینه‌ای انجام شود؛ هرچند در اغلب موارد نتیجه این آزمون طبیعی است. ممکن است امتحان بالینی آگونیست‌های بتا- 2 کوتاه‌اثر یا آزمون تحریک بیشتر برونش جهت تایید تشخیص لازم باشد. گزینه‌های درمان غیردارویی شامل اجتناب از محرک‌های شناخته‌شده، انتخاب ورزش‌های دارای تهویه دقیقه‌ای پایین‌تر، گرم کردن قبل از ورزش و استفاده از ماسک تبادل حرارت در هوای سرد است. آگونیست‌های بتا- 2 کوتاه‌اثر به عنوان داروی خط اول در درمان‌های دارویی توصیه می‌شوند؛ ولی در موارد مقاوم ممکن است آنتاگونیست‌های گیرنده لکوترین یا کورتیکواستروییدهای استنشاقی همراه با آگونیست‌های بتا- 2 طولانی‌اثر یا بدون آن‌ها، لازم باشند. اگر علی‌رغم درمان علایم ادامه یابد، تشخیص‌های دیگری از قبیل علل قلبی، علل ریوی دیگر، اختلال عملکرد تار صوتی یا اضطراب باید مد نظر قرار گیرند.
مقدمه

علایم مشخصه EIB شامل ویز، تنفس بریده‌بریده، تنگی نفس، سرفه یا احساس فشردگی قفسه سینه در طول ورزش یا پس از آن است. این علایم معمولا طی ورزش‌های شدید اتفاق می‌افتند و حدود 10-5 دقیقه پس از ورزش به حداکثر خود می‌رسند. از علایم غیرمعمول این مشکل می‌توان به احساس خستگی، از فرم خارج شدن، کم آوردن نسبت به رقیبان، و ناراحتی شکمی اشاره کرد.

نشان داده شده که علایم گزارش‌شده توسط خود شخص، پیش‌بینی‌کننده‌های ضعیفی برای EIB هستند زیرا مشکلات دیگر از قبیل اختلال عملکرد تار صوتی می‌توانند باعث علایم مشابهی شوند. بنابراین علایم و نشانه‌ها نباید به تنهایی جهت تشخیص EIB به کار روند. در معاینه فیزیکی بیماران مبتلا به EIB اغلب نکته قابل ملاحظه‌ای وجود ندارد. اگر بیماران در زمان علامت‌دار بودن ارزیابی شوند، شایع‌ترین یافته‌ها تاکی‌پنه و ویز انتهای بازدمی خواهد بود.

در بیماران مبتلا به EIB احتمالی، اسپیرومتری جهت رد آسم زمینه‌ای باید انجام شود (شکل 1). اسپیرومتری طبیعی در حال استراحت در بیماران مبتلا به EIB شایع است. اگر اسپیرومتری انسداد را نشان دهد، آزمون‌های اضافی قبل و بعد از مصرف آلبوترول توصیه می‌شود. انسداد برگشت‌پذیر دلالت بر آسم مزمن پایدار دارد.

اگر بیمار یک ورزشکار تراز اول نیست، قدم بعد عبارت است از امتحان کردن تجویز یک آگونیست بتا- 2 کوتاه‌اثر. تنها ورزشکارانی که در مسابقات تراز اول شرکت می‌کنند نیاز به ارایه مدارک مبتنی بر آزمون‌های عینی جهت استفاده از داروهای ممنوع آسم دارند. معمولا جهت تعیین موفقیت درمان، پیگیری بعد از 2-1 هفته لازم است. پاسخ ناکافی بیمار به درمان، مستلزم انجام آزمون‌های بیشتر است.

برای ورزشکاران تراز اول یا آن دسته از مبتلایان به EIB که به درمان آزمایشی با آگونیست بتا- 2 کوتاه‌اثر پاسخ نداده‌اند، آزمون‌های تحریک برونش می‌توانند برای تعیین کاهش‌های برانگیخته‌ در حداکثر حجم بازدمی در ثانیه اول (FEV1) به کار روند. دو نوع اصلی از آزمون‌های تحریکی برونش وجود دارند: مستقیم و غیرمستقیم. اغلب آزمایشگاه‌های عملکرد ریوی قادر به انجام آزمون‌های چالش مستقیم از قبیل مواجهه با متاکولین هستند. برخی از آزمایشگاه‌ها آمادگی انجام چالش‌های غیرمستقیم از قبیل آزمون چالش ورزش را نیز دارند که می‌تواند EIB را با دقت تشخیص بدهد. به علاوه، چالش‌های غیرمستقیم می‌توانند با اسپیرومتر دستی در همان محلی که ورزشکار علایم را نشان می‌دهد، انجام شوند. چالش‌های مستقیم حساسیت کمتری نسبت به چالش‌های غیرمستقیم دارند. بنابراین چالش‌های غیرمستقیم آزمون تشخیصی ارجح برای EIB به شمار می‌آیند. مثال‌هایی از آزمون‌های غیرمستقیم در جدول 1 فهرست شده‌اند. اگر نتایج آزمون‌های تحریک برونش طبیعی باشد، تشخیص‌های دیگر را باید مد نظر قرار داد (جدول 2).

چندین گزینه غیردارویی جهت درمان EIB وجود دارد. راه‌های اصلی مقابله، شامل اجتناب از محرک‌های شناخته‌شده (آلرژن و محیطی) و انتخاب ورزش‌هایی با تهویه دقیقه‌ای پایین (نوبت‌های کوتاه‌مدت ورزش) همانند فوتبال، بیس‌بال، کشتی یا دو سرعت هستند. اگر چه گزینه‌های درمانی غیردارویی می‌توانند موثر باشند، همه ورزشکاران مبتلا به EIB باید یک آگونیست بتا- 2 کوتاه‌اثر در دسترس داشته باشند.
گرم کردن پیش از ورزش

مدارکی وجود دارد که دوره گرم کردن پیش از ورزش ممکن است انقباض برونشی مرتبط با EIB را از طریق القای یک دوره بدون پاسخ کاهش دهد. با این حال نشان داده نشده است که این عمل در ورزشکاران تراز اول در هوای سرد کمک‌کننده باشد.
ماسک تبادل حرارت

ماسک‌های تبادل حرارت جهت کاهش مواجهه با هوای سرد طی ورزش در ورزشکاران مبتلا به EIB طراحی شده‌اند. این وسایل را معمولا در فروشگاه‌های مخصوص دوندگان یا به صورت آنلاین می‌توان پیدا کرد. نشان داده نشده است که استفاده از ماسک به اندازه پیش‌درمانی با آلبوترول در پیشگیری از انقباض برونش موثر باشد. یکی از محدودیت‌های اصلی ماسک‌های تبادل حرارت این است که ممکن است در طول مسابقه قابل استفاده نباشند.
تغذیه

یک مرور منابع پیشنهاد می‌کند که محدودیت دریافت سدیم برای 2-1 هفته می‌تواند انقباض برونش به دنبال فعالیت را در بیماران دارای آسم یا EIB کاهش دهد؛ ولی هنوز مطالعات بلندمدت در این مورد کم هستند. به علاوه یک مطالعه متقاطع دوسوکور نشان داد که مصرف مکمل روغن ماهی حاوی امگا- 3 با دوز بالا برای 3 هفته، استفاده از گشادکننده‌های برونش را در گروه درمان کاهش می‌دهد. محدودیت‌های این مطالعه عبارتند از حجم کم نمونه و عدم اشاره به عوارض جانبی مصرف روغن ماهی حاوی با دوز بالا امگا- 3.
درمان دارویی

دارودرمانی اساس درمان افراد مبتلا به EIB است (جدول 3). اگر چه درمان دارویی به‌خوبی مورد مطالعه قرار گرفته، تحقیقات بیشتری جهت افتراق بین درمان بهینه در افراد دارای EIB همراه با آسم زمینه‌ای و افراد مبتلا به EIB بدون آسم لازم است.
آگونیست‌های بتا- 2

آگونیست‌های بتا- 2 استنشاقی، دو نوع کوتاه‌اثر و طولانی‌اثر دارند. آگونیست‌های بتا- 2 کوتاه‌اثر درمان خط اول توصیه‌شده در برخورد با EIB به صورت پیشگیرانه و جهت درمان علایم حاد به شمار می‌آیند. این داروها باید 15 دقیقه قبل از ورزش استفاده شوند. حداکثر فعالیت آن‌ها مشخصا در دقیقه 60-15 پس از مصرف و طول اثر آن‌ها تقریبا 3 ساعت است. نگرانی فزاینده‌ای در مورد ایجاد تاکی‌فیلاکسی با مصرف روزانه آگونیست‌های بتا- 2 کوتاه‌اثر وجود دارد. لذا این داروها تنها باید پیش از تمرین‌های شدیدتر یا قبل از مسابقه استفاده شوند. اگرچه مشخص شده که آگونیست‌های بتا- 2 طولانی‌اثر در افراد دارای EIB موثرند ولی اداره نظارت بر غذا و داروی ایالات متحده (FDA) توصیه کرده که این داروها در افراد دارای آسم استفاده نشوند؛ مگر آن‌که یک داروی کنترل‌کننده بیماری- از قبیل کورتیکواسترویید استنشاقی- همراه آن‌ها مصرف شود. نشان داده شده که مصرف همزمان کورتیکواستروییدهای استنشاقی و آگونیست‌های بتا- 2 طولانی‌اثر در درمان EIB موثرتر و بهتر از مصرف کورتیکواستروییدهای استنشاقی به تنهایی هستند.
تثبیت‌کننده‌های غشای ماست‌ سل

مشخص شده که تثبیت‌کننده‌های غشای ماست سل در درمان EIB از آنتی‌کولینرژیک‌ها موثرتر ولی از آگونیست‌های بتا- 2 کوتاه‌اثر کم‌اثرترند. تثبیت‌کننده‌های غشای ماست سل باید 20-15 دقیقه قبل از ورزش استفاده شوند. تولید اسپری‌های استنشاقی با دوز معین (metered-dose inhalers) به دلیل دشواری ساخت آن‌ها بدون پیش‌رانه کلروفلوروکربن، متوقف شده‌ است؛ با این حال کرومولین هنوز به صورت یک محلول ریزقطره (nebulized) در دسترس قرار دارد.
کورتیکواستروییدهای استنشاقی

کورتیکواستروییدهای استنشاقی، داروهای کنترل‌کننده بیماری محسوب می‌شوند و اساس درمان را در بیماران دارای آسم پایدار تشکیل می‌دهند. یک فرابررسی نشان داد که استفاده از کورتیکواستروییدهای استنشاقی برای 4 هفته یا بیشتر، درصد کاهش FEV1 پس از ورزش را کم می‌کند. مطالعات اندکی موجود است که کورتیکواستروییدهای استنشاقی را با سایر درمان‌های EIB مقایسه ‌کنند.
آنتاگونیست‌های گیرنده لکوترین

مشخص شده است که آنتا‌گونیست‌های گیرنده لکوترین منفعت پایداری علیه EIB دارند. شروع فعالیت مونته‌لوکاست طی 2 ساعت است و فواید پیشگیرانه آن علیه EIB تا 24 ساعت پس از یک دوز منفرد خوراکی ادامه می‌یابد. در مقایسه با سالمترول، مونته‌لوکاست تاثیر مشابهی در جلوگیری از EIB پس از 2 و 5/8 ساعت دارد ولی پس از 24 ساعت مونته‌لوکاست موثرتر است. نشان داده شده که آگونیست‌های بتا- 2 کوتاه‌اثر در جلوگیری از EIB موثرتر از مونته‌لوکاست هستند. نشان داده نشده که استفاده از مونته‌لوکاست باعث تاکی‌فیلاکسی شود.
سایر داروها

ایپراتروپیوم (Atrovent)، آنتی‌کولینرژیکی است که مقداری محافظت بر ضد EIB ایجاد می‌کند ولی به اندازه آگونیست‌های بتا- 2 کوتاه‌اثر یا آنتاگونیست‌های گیرنده لکوترین موثر نیست. نشان داده شده که هپارین استنشاقی و فوروزماید (Lasix) جهت درمان EIB مفیدند ولی این مطالعات روی حجم نمونه‌ اندک انجام شده‌اند.
رویکرد عملی به بیمار

آسم مزمن پایدار باید مطابق راهکار‌های برنامه ملی آموزش و پیشگیری از آسم درمان شود. در ورزشکارانی که EIB ثابت‌شده دارند، رویکرد منطقی عبارت است از شروع یک آگونیست بتا- 2 کوتاه‌اثر، پیش از فعالیت (شکل 1). اگر نیاز به تجویز دوز آگونیست‌های بتا- 2 کوتاه‌اثر به طور منظم باشد یا چنانچه EIB با آگونیست‌های بتا- 2 کوتاه‌اثر کنترل نشود، داروهای خط دوم (برای مثال آنتاگونیست گیرنده لکوترین، تثبیت‌کننده غشای ماست سل، یا کورتیکواسترویید استنشاقی با یا بدون آگونیست بتا- 2 طولانی‌اثر) می‌تواند اضافه شود. در فردی که بیماری آسم زمینه‌ای دارد، کورتیکواستروییدهای استنشاقی و آنتاگونیست‌های گیرنده لکوترین داروهای ارجح هستند. آنتاگونیست‌های گیرنده لکوترین در افراد مبتلا به رینیت آلرژیک ترجیح داده می‌شوند. پزشک باید مطلع باشد زمانی که برای ورزشکاران تراز اول (از قبیل افراد شرکت‌کننده در مسابقات ملی یا جهانی) دارو تجویز می‌کند، لازم است از چه داروهایی صرف نظر نماید (جدول 4). بیماران باید به صورت دوره‌ای ارزیابی مجدد شوند و در صورت عدم حصول پاسخ رضایت‌بخش، تشخیص EIB باید مورد تجدیدنظر قرار بگیرد.
 
منبع:Krafczyk MA, Asplund CA. Exercise-induced bronchoconstriction: diagnosis and management. American Family Physician August 15, 2011; 84: 427-34.
 
توصیه‌های کلیدی برای طبابت

توصیه بالینی
سطح شواهد
علایم گزارش‌شده توسط خود فرد به تنهایی نباید جهت تشخیص EIB استفاده شوند.

C

آزمون چالش با ورزش می‌تواند EIB را به طور دقیقی تشخیص دهد.

C

استفاده از ماسک تبادل حرارت روی بینی و دهان در طول ورزش در هوای سرد می‌تواند علایم EIB را کاهش دهد.

B

استفاده از آگونیست‌های کوتاه‌اثر بتا- 2 استنشاقی قبل از ورزش می‌تواند علایم EIB را کاهش دهد.

A

استفاده از کورتیکواستروییدهای استنشاقی به عنوان درمان کنترل‌کننده بیماری یک راهکار درمانی موثر برای EIB در بیمارانی است که آسم زمینه‌ای دارند.

A

درمان با آنتاگونیست‌های گیرنده لکوترین می‌تواند EIB را به طور موثری درمان کند.

A

EIB: انقباض برونش ناشی از ورزش
# نتایج متفاوت به دلیل اختلاف در نحوه انجام آزمون
A: شواهدبیمارمحور قطعی با کیفیت مطلوب؛ B: شواهد بیمارمحور غیرقطعی یا با کیفیت محدود؛ C: اجماع، شواهد بیماری‌محور، طبابت رایج، عقیده صاحب‌نظران یا مجموعه موارد بالینی.

جدول 1. آزمون‌های غیرمستقیم جهت تشخیص انقباض برونش ناشی از ورزش

آزمون
توصیف
مزایا
معایب
آزمون افزایش اختیاری تنفس در شرایط فشار طبیعی دی‌اکسید کربن

بیمار در ترکیبی از هوای سرد و خشک تنفس سریع انجام می‌دهد.
اسپیرومتری قبل و بعد از هیپرونتیلاسیون انجام می‌گیرد.
دارای حساسیت و ویژگی
تجهیزات و فضای آزمایشگاهی کمتری نیاز است.
نیاز به کنترل گازهای تنفس‌شده و رطوبت
نیاز به پایش تهویه دقیقه‌ای
نسبتا گران
به راحتی در دسترس نیست
چالش ورزش در محل تمرین

معمولا در محیطی که باعث علایم می‌گردد، انجام می‌شود.
اسپیرومتری قبل و بعد از ورزش انجام می‌گیرد
دارای حساسیت و ویژگی برای ورزشکاران در هوای سرد
به راحتی در دسترس است.
حداقل تجهیزات
ارزان
استانداردنشده
عدم توانایی کنترل محیط
آزمون سالین هیپرتونیک

به بیمار سالین هیپرتونیک ریزقطره داده می‌شود
اسپیرومتری قبل و بعد از تجویز ریزقطره انجام می‌گیرد.
دارای حساسیت و ویژگی
نیاز کمتر به تجهیزات و فضای آزمایشگاهی
در صورتی که بیمار قبلا تحت درمان با کورتیکواسترویید استنشاقی بوده، قابل اطمینان نیست.

چالش ورزش در آزمایشگاه

معمولا روی تردمیل یا دوچرخه ثابت انجام می‌شود.
اسپیرومتری قبل و بعد از ورزش انجام می‌گیرد.
دارای حساسیت و ویژگی
استاندارد شده
نیاز به کنترل گازهای تنفس‌شده و رطوبت
نیاز به پایش ضربان قلب و تهویه دقیقه‌ای
نسبتا گران

جدول 2. تشخیص‌های افتراقی انقباض برونش ناشی از ورزش

اضطراب
ناهنجاری‌های قلبی (از قبیل نارسایی احتقانی قلب، بیماری‌های عروق کرونر، دیس‌ریتمی‌ها، کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک، ناهنجاری‌های دریچه‌ای)
عدم تناسب
سندرم هیپرونتیلاسیون
میوپاتی‌ها
چاقی
مالفورماسیون‌های شریانی- وریدی ریه
بیماری‌های ریوی (مانند آسم مزمن، بیماری‌ انسدادی مزمن ریه، کستیک فیبروزیس، بیماری‌ بینابینی ریه، پکتوس اکسکاواتوم، اسکولیوز، تراکئوبرونکومالاسی)
اختلال عملکرد تار صوتی

جدول 4. داروهای ممنوع از نظر سازمان ملی ورزش دانشگاهی (NCAA) و کمیته المپیک ایالات متحده (USOC)

رده دارویی
NCAA
USOC
آنتی‌کولینرژیک‌ها

بدون ممنوعیت

بدون ممنوعیت

آگونیست‌های بتا- 2 استنشاقی

تنها با نسخه مجاز است.

سالمترول و آلبوترول: ورزشکاران باید مصرف این داروها را اعلام کنند.
تمامی آگونیست‌های بتا- 2 استنشاقی دیگر: نیاز به معافیت برای استفاده درمانی دارند.
کورتیکواستروییدهای استنشاقی

بدون ممنوعیت

اعلام استفاده از دارو در مسابقات الزامی است.

آنتاگونیست‌های گیرنده لکوترین

بدون ممنوعیت

بدون ممنوعیت

تثبیت‌کننده‌های غشای ماست ‌سل

بدون ممنوعیت

بدون ممنوعیت

NCAA: سازمان ملی ورزش دانشگاهی؛ USOC: کمیته المپیک ایالات متحده


جدول 3. داروهای مورد استفاده در درمان انقباض برونش ناشی از ورزش

دارو
دوز
شروع اثر
طول اثر
ملاحظات
آگونیست‌های بتا- 2 کوتاه‌اثر
آلبوترول
90 میکروگرم در هر اسپری؛ 2 پاف 15 دقیقه قبل از ورزش و در صورت نیاز
7-5 دقیقه
6-3 ساعت
داروی خط اول پیشگیری از آسم حاد
لوالبوترول (levalbuterol)

45 میکروگرم در هر اسپری؛ 2 پاف 15 دقیقه قبل از ورزش و در صورت نیاز

10-5 دقیقه

6-3 ساعت

داروی خط اول پیشگیری از آسم حاد؛ مشابه آلبوترول از نظر بی‌خطری و اثربخشی، ولی گران‌تر

پیربوترول (pirbuterol)

200 میکروگرم در هر اسپری؛ 2-1 پاف 15 دقیقه قبل از ورزش و در صورت نیاز

5 دقیقه

5 ساعت

خط اول پیشگیری از آسم حاد؛ به صورت ژنریک در دسترس نیست؛ گران‌تر از آلبوترول

آگونیست‌های بتا- 2 طولانی‌اثر
فورمترول؛ ترکیب بودزوناید/ فورمترول
آئرولایزر: 12 میکروگرم در هر کپسول؛ یک اسپری 2 بار در روز
افشانه‌ساز با دوز معین: 5/4 میکروگرم در هر اسپری؛ 2 پاف 2 بار در روز
3-1 دقیقه
12 ساعت
خط دوم پیشگیری از آسم مزمن در ترکیب با کورتیکواسترویید استنشاقی
سالمترول؛ ترکیب فلوتیکازون/ سالمترول

نوع Diskus: 50 میکروگرم در هر بلیستر؛ یک پاف 2 بار در روز
نوع HFA: 21 میکروگرم در هر پاف؛ 2 پاف 2 بار در روز
48-30 دقیقه

12 ساعت

خط دوم پیشگیری از آسم مزمن در ترکیب با کورتیکواسترویید استنشاقی

تثبیت‌کننده‌های غشای ماست سل
کرومولین (محلول ریزقطره)
20 میلی‌گرم در هر 2 میلی‌لیتر؛ 20 میلی‌گرم 60-10 دقیقه قبل از ورزش یا 20 میلی‌گرم 4 بار در روز
کمتر از یک هفته
نامشخص
خط دوم پیشگیری از آسم مزمن
کورتیکواستروییدهای استنشاقی
بکلومتازون
80-40 میکروگرم در هر اسپری؛ 4-1 پاف 2 بار در روز

 
یک هفته
متغیر
خط دوم پیشگیری از آسم مزمن
بودزوناید

180-90 میکروگرم در هر اسپری؛ 2 پاف 2 بار در روز

یک هفته

متغیر

خط دوم پیشگیری از آسم مزمن

سیکلزوناید (ciclesonide)

160-80 میکروگرم در هر اسپری؛ 2-1 پاف 2 بار در روز

یک هفته

متغیر

خط دوم پیشگیری از آسم مزمن

فلونیزولاید

250 میکروگرم در هر اسپری؛ 2-1 پاف 2 بار در روز

یک هفته

متغیر

خط دوم پیشگیری از آسم مزمن

فلوتیکازون

نوع Diskus: 50، 100 یا 250 میکروگرم در هر بلیستر؛ 2-1 پاف 2 بار در روز
نوع HFA: 44، 110 یا 220 میکروگرم در هر اسپری؛ 2 پاف 2 بار در روز
یک هفته

متغیر

خط دوم پیشگیری از آسم مزمن

مومتازون

220-110 میکروگرم در هر اسپری؛ 2-1 پاف، منقسم، 2-1 بار در روز

یک هفته

متغیر

خط دوم پیشگیری از آسم مزمن

آنتاگونیست‌های گیرنده لکوترین
مونته‌لوکاست
سن 14-6 سال: 5 میلی‌گرم در روز یا 2 ساعت قبل از ورزش
سن 15 سال یا بیشتر: 10 میلی‌گرم روزانه یا 2 ساعت قبل از ورزش
2 ساعت
24 ساعت

 
خط دوم پیشگیری از آسم مزمن و رینیت آلرژیک
زفیرلوکاست

سن 11-5 سال: 10 میلی‌گرم 2 بار در روز، یک ساعت قبل از غذا یا 2 ساعت پس از آن
سن 12 سال یا بیشتر: 20 میلی‌گرم 2 بار در روز، یک ساعت قبل از غذا یا 2 ساعت پس از آن
نامشخص

12 ساعت

خط دوم پیشگیری از آسم مزمن

زیلوتن، طولانی‌رهش

سن بیشتر از 12 سال: 1200 میلی‌گرم 2 بار در روز

2 ساعت

12 ساعت

خط دوم پیشگیری از آسم مزمن

آنتی‌کولینرژیک‌ها
ایپراتروپیوم
17 میکروگرم در هر اسپری؛ 4-2 پاف 30-15 دقیقه قبل از ورزش و در صورت نیاز
15 دقیقه
4-2 ساعت
خط سوم پیشگیری از آسم حاد
خط دوم پیشگیری از آسم مزمن و رینیت آلرژیک

HFA: هیدروفلوروکربن

 

مشاهده خبر ارسال شده بعد

منبع