درمان تشدید حاد آسم

در بخش‌های سرپایی و اورژانس، اهداف درمان اصلاح هیپوکسی شدید، برطرف کردن سریع انسداد راه هوایی و کاهش خطر عود از طریق شدت بخشیدن به درمان و پایش دقیق پاسخ هستند (شکل 2). اصلاح هیپوکسمی و برطرف کردن سریع انسداد راه هوایی به بهترین شکل با تجویز اکسیژن و درمان مکرر با آگونیست‌های بتا-2 کوتاه اثر حاصل می‌گردد. استفاده زودهنگام از کورتیکواستروییدهای سیستمیک می‌تواند خطر عود را کاهش دهد.

تجویز اکسیژن به منظور نگهداری اشباع به میزان حداقل 94 در تمامی بیمارانی که با تشدید متوسط تا شدید آسم مراجعه می‌کنند توصیه می‌شود. اکسیژن باید در اسرع وقت، ترجیحا در مرحله پیش از بیمارستان در شرایط مطب یا در زمان انتقال توسط سرویس‌های پزشکی اورژانس تجویز گردد. پشنهاد شده است که مخلوط هلیوم و اکسیژن (هلیوکس) که تراکم کمتری نسبت به اکسیژن دارد، از میان راه‌های هوایی تنگ شده راحت‌تر گذر می‌کند و در نتیجه پیامدها را در تشدیدهای آسم بهبود می‌بخشند. با این حال، داده‌های کافی برای حمایت از به کاربردن هلیوکس در درمان تشدیدهای حاد آسم وجود ندارد.

درمان با آگونیست‌های استنشاقی بتا- 2 کوتاه‌اثر، پایه درمان تشدید‌های متوسط تا شدید آسم در مطب یا اورژانس است. در صورتی که بیمار قادر به تحمل اندازه‌گیری PEF یا بیشینه حجم بازدمی در ثانیه اول (FEV1)، است اندازه‌گیری مقادیر ابتدایی باید به منظور پایش پاسخ به درمان انجام و تکرار شوند. در بیماران دچار تشدید‌های شدید، نشان داده شده است که تجویز مداوم آگونیست بتا-2 بدون تفاوت‌های قابل توجه در ضربان قلب، فشار خون یا لرزش اندازه‌گیری‌های کارکرد ریه را بهبود می‌بخشد و بستری در بیمارستان را کاهش می‌دهد. به نظر نمی‌رسد که استفاده از آلبوترول با دوز بالا (5/7 میلی‌گرم از طریق ریز قطره‌ساز (نبولایزر) هر 20 دقیقه برای 3 دوز) و آگونیست‌های بتا-2 داخل وریدی سودمند شد و از این رو توصیه نمی‌گردد.

یک فرابررسی کارآزمایی‌های شاهددار تصادفی شده ترکیب آنتی‌کولینرژیک حاد و آگونیست‌های بتا-2 استنشاقی را با بتا-2 آگونیست‌ها به تنهایی در کودکان 18-1 سال دچار تشدیدهای آسم خفیف، متوسط یا شدید مورد مقایسه قرار داد. نتایج نشان دادند که اضافه کردن دوزهای متعدد داروهای آنتی‌کولینرژیک استنشاقی کارکرد ریه را بهبود می‌بخشد و مدت بستری شدن را در کودکان در سنین مدرسه که مبتلا به تشدیدهای شدید آسم هستند کاهش می‌دهد. سودمندی ایپراتروپیوم برای درمان تشدیدهای آسم در بزرگسالان کمتر مشخص است ولی به نظر می‌رسد که در افراد مبتلا به تشدید شدید سودمند باشد.

اضافه کردن سولفات منیزیوم داخل وریدی به درمان استاندارد در بزرگسالان و کودکان مورد بررسی قرار گرفته است و نتایج گوناگونی داشته است. در بزرگسالان دچار تشدیدهای شدید آسم (PEF برابر با 30-25 یا کمتر از کارکرد پیش‌بینی شده)، درمان با سولفات منیزیوم داخل وریدی، باعث بهبود مختصر کارکرد ریه شد و تغییری در میزان بستری شدن ایجاد نکرد. نشان داده شده است در کودکان 18-1 ساله، سولفات منیزیوم داخل وریدی(mg/kg 100-25) به طور معنی‌داری کارکرد ریه را افزایش و بستری شدن را کاهش می‌دهد. سولفات منیزیوم ریزقطره شده اثر ضعیفی بر کارکرد تنفسی و میزان پذیرش در بیمارستان در بزرگسالان دارد و بر چنین پیامدهای در کودکان فاقد اثر است. تجویز کورتیکواستروییدهای سیستمیک (500 میلی‌گرم هیدروکورتیزون سدیم ‌سوکسینات تزریقی یا 125 میلی‌گرم متیل پردنیزولون سدیم سوکسینات تزریقی در بزرگسالان یا mg/kg 2-1 پردنیزون یا پردنیزولون در کودکان 18-1 ساله) طی یک ساعت اول ورود به بخش اورژانس نیاز به بستری شدن را کاهش می‌دهد. در یک بررسی کاکرین، بارزترین تاثیر در بیماران مبتلا به تشدیدهای شدید روی داد. کورتیکواستروییدهای خوراکی یا تزریقی به طور مساوی در پیشگیری از پذیرش در بیمارستان در کودکان موثر هستند ولی تنها کورتیکواستروییدهای تزریقی در بزرگسالان مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. شواهد برای توصیه به استفاده از کورتیکواستروییدهای استنشاقی به عنوان جایگزین یا همراه با کورتیکواستروییدهای سیستمیک در زمان ترخیص از بخش اورژانس ناکافی هستند. کورتیکواستروییدهای استنشاقی از عود علایمی که نیازمند بستری شدن در بیمارستان هستند پیشگیری نمی‌کنند و کیفیت زندگی یا امتیازهای مرتبط با علایم را بهبود نمی‌بخشند.

در بزرگسالان و در کودکان 16-1 ساله بستری در بیمارستان، استفاده از کورتیکواسترویید به ترخیص زودتر و عودهای علامت‌دار کمتر منجر شد. دوز بهینه در کودکان نامعلوم است، ولی در بزرگسالان دوزهای پایین‌تر (80 میلی‌گرم یا کمتر در روز از متیل پرونیزولون یا 400 میلی‌گرم یا کمتر در روز از هیدروکورتیزون) در بهبود کارکرد ریه، عوارض جانبی و میزان نارسایی تنفس با دوزهای بالاتر معادل بودند.

افزودن آمینوفیلین داخل وریدی به درمان معمول در کودکان و بزرگسالان هیچ‌گونه سود اضافه‌ای در کاهش میزان بستری شدن در بیمارستان ندارد. این امر به طور معنی‌داری خطر عوارض جانبی شامل استفراغ، تپش و آریتمی را افزایش می‌دهد. داده‌های کافی در حمایت از یا علیه توصیه به استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان تشدیدهای شدید وجود ندارند. در یک مرور کاکرین، یک کارآزمایی شاهددار تصادفی شده شامل 30 فرد بزرگسال استفاده از تهویه با فشار مثبت غیرتهاجمی را در درمان تشدیدهای شدید حاد آسم به عنوان یک درمان کمکی در کنار مراقبت معمول مورد بررسی قرار داد. مداخله نتایج امید بخشی را در اندازه گیری عینی کارکرد ریه و میزان‌های کاهش‌یافته بستری شدن در بیمارستان را نشان داد ولی داده‌ها برای ارایه توصیه‌های گسترده به منظور استفاده از تهویه با فشار مثبت غیرتهاجمی ناکافی هستند. نوشیدن مقادیر زیاد آب، دوز بالای موکولیتیک‌ها، آنتی‌هیستامین‌ها، فیزیوتراپی قفسه‌سینه و آرام‌بخشی همگی درمان‌هایی ثابت نشده‌اند.

در بیمارانی که از بخش اورژانس با کورتیکواستروییدهای سیستمیک (یک دوره 10-5 روزه بدون کاهش تدریجی از 100-50 میلی‌گرم پردنیزون در روز در بزرگسالان) ترخیص شده بودند، میزان عود علایم آسم، بستری شدن بعدی و استفاده از آگونیست‌های بتا-2 کوتاه‌اثر کمتر بود. اگر چه طول مدت درمان معمول برای کورتیکواستروییدهای خوراکی 10-7 روز است، نشان داده شده است که 3 روز درمان
(mg/kg 1 پردنیزون) برای رفع کامل علایم طی یک هفته در کودکان 15-2 ساله به اندازه درمان 5 روزه موثر است. داده‌های کافی برای توصیه به شروع مونته‌لوکاست به جای کورتیکواستروییدهای خوراکی یا استفاده از کورتیکواستروییدهای استنشاقی همراه با کورتیکواستروییدهای خوراکی در زمان ترخیص به منظور پیشگیری از عود علایم و آسم وجود ندارد.

اجتناب از آلرژن‌ها به صورت معمول پس از ترخیص از بخش اورژانس به منظور کاهش تشدیدهای شدید بعدی آسم توصیه می‌گردد. علی‌رغم کارآزمایی‌های متعدد کنترل آلرژن‌ها، هیچ‌گونه داده‌ای وجود ندارد که نشان دهد روش‌های اجتناب از آلرژن‌های حیوانات خانگی یا آلرژن‌های مایت گردوغبار، به طور موفقیت آمیزی آلرژن‌ها را در خانه تا سطحی کاهش می‌دهند که علایم آسم را بهبود بخشند.

بدون در نظر گرفتن درمان انتخاب شده در شرایط مراقبت حاد، درمان مرحله به مرحله باید برای چندین روز تا چند هفته پس از ترخیص ادامه یابد. از آنجا که تشدیدها از نظر شدت متفاوت هستند، ارتباط نزدیک میان بیماران و پزشکان لازم است. علایم ممکن است به سرعت کنترل شوند، ولی التهاب راه هوایی ممکن است به مدت 3-2 هفته باقی بماند. دوز برنامه‌ریزی شده همراه با آگونیست‌های بتا-2 باید تا بازگشت علایم و PEF به مقادیر پایه ادامه یابند.

منبع:

Pollart SM, et al. Management Of acute asthma exacerbations.American Family Physician July 1, 2011; 84: 40-6.